מה לעשות כשיש צורך בהגשת תביעה:

תביעה לניתוח

1. כיסוי לניתוחים "שקל ראשון"

• יש להצטייד במכתב רופא הממליץ על ביצוע ניתוח.
• יש לוודא שהמנתח המתוכנן נמצא בהסדר עם חברת הביטוח (לינק). מומלץ להגיש תביעה דיגיטלית לניתוח עתידי.
• עם אישור התביעה, חברת הביטוח תשלח התחייבויות לבית החולים ולמנתח.

2. כיסוי לניתוחים "משלים שב"ן".

• יש להצטייד במכתב רופא הממליץ על ביצוע ניתוח.
• יש לוודא שהמנתח המתוכנן נמצא בהסדר עם חברת הביטוח (לינק).
• במידה והרופא בהסדר גם עם קופ"ח יש לבצע את הניתוח באמצעות קופ"ח וחברת הביטוח תחזיר למבוטח את ההשתתפות העצמית.
• במידה והרופא בהסדר עם חברת הביטוח אך אינו בהסדר עם קופ"ח, או שקופ"ח דוחה את התביעה מכל סיבה אחרת, יש לקבל מכתב דחיה מקופ"ח ולהגיש תביעה רגילה לחברת הביטוח. מומלץ להגיש תביעה דיגיטלית.

טיפים כלליים בתביעות לניתוח:

• לא מומלץ להתחייב לביצוע ניתוח לפני שקיבלתם חוו"ד שניה מרופא מומחה אחר בכדי לבדוק אם אין אופציות טיפול אחרות. ניתוח צריך להיות הברירה האחרונה.
• במידה והחלטתם על ביצוע ניתוח אך ברצונכם לקבל שמות רופאים הטובים בתחומם לצורך ביצוע הניתוח ו/או התייעצות, נשמח אם תפנו אלינו ונסייע לכם.-( לדעתי צריך להפנות לאתר לבדוק, כי\די שיוכלו לראות רשימת שמות וקטגוריות לבד.)
• לצורך הגשת תביעה דיגיטלית יש לסרוק מראש את כל המסמכים הרלוונטיים לתביעה.
• והכי חשוב – ניתוחים "גדולים" או ניתוחים בעלי רמת סיכון גבוהה (הן מאופי הניתוח והן כתוצאה ממצבו הרפואי של המנותח) מומלץ לבצע אך ורק בבית חולים ציבורי או במחלקות השר"פ שלהם.

תביעות לתרופות שמחוץ לסל

• יש להצטייד במכתב רופא מומחה המתאר את הבעיה הרפואית והממליץ על נטילת התרופה.
• ניתן לבדוק באתר משרד הבריאות (לינק) אם יש לתרופה אישור ואם היא בסל הבריאות או מחוצה לו.
• במידה ומדובר בתרופה שיש לה אישור אך לא למתווה הנדרש (OFF LABEL) מומלץ לבקש מהרופא למלא את הטופס המפרט את הפרמטרים הנדרשים ע"י המפקח על הביטוח לצורך אישור התרופה, לחתום עליו ולהגיש לחברת הביטוח (הורדת טופס).
• הגשת תביעה דיגיטלית תקצר מאד את תהליך אישור התביעה.
• לצורך הגשת תביעה דיגיטלית יש לסרוק מראש את כל המסמכים הרלוונטיים לתביעה.

תביעות לפרק האמבולטורי:

• במידה ומדובר בביצוע בדיקה אבחנתית יש להצטייד מראש במכתב המלצת הרופא לביצוע הבדיקה.
• לאחר ביצוע הבדיקה יש לסרוק את המסמכים הרלוונטיים(מכתב הרופא, אישור על ביצוע הבדיקה וקבלות תשלום) ולהגיש תביעה דיגיטלית.
• במידה שמדובר בהתייעצות במסגרת חוו"ד שניה, יש להצטייד במסמכים הבאים: חוו"ד ראשונה, חוו"ד השניה, קבלה על התשלום. לסרוק מסמכים אלה ולהגיש תביעה דיגיטלית.